대상자 추천의뢰서

성명		성별			생년월일
주소					세대유형
보호유형	□수급 □저소득		의료유형			□ 의료보험 □ 의료보호 1종 □ 의료보호 2종
장애유무	□ 있음 ( 장애명 및 등급: ) □ 없음
연락처
보호자 (연락처)				대상자와의 관계
추천기관 담당자				기관 연락처
의뢰 유형	□ 사례관리 □ 공동사례관리 □서비스 연계 (복지관에 요청하는 사례관리 유형)
추천사유
대상자 요청내용
담당자 의견	현재 타기관에서 지원받은 서비스 현황 및 내역(간략하게)

부 산 진 구 종 합 사 회 복 지 관